多发性骨髓瘤合并轻链肾病1例
2024-08-13 11:04:32   来源：   评论：0 点击：

       单克隆免疫球蛋白沉积病（monoclonal immunoglobulin deposition disease，MIDD）是临床上较为少见的一种B细胞-浆细胞过度增殖性疾病，可分为轻链沉积病（light chain deposition disease，LCDD）、重链沉积病（heavy chain deposition disease，HCDD）以及轻重链沉积病（light heavy chain deposition disease，LHCDD），LCDD是MIDD中最为常见的一种，占比75%。这些异常增加的球蛋白可在多个器官沉积，最常累及肾脏。目前缺乏MIDD规范诊断标准，患者常因错失治疗时机而较早进展至终末期肾病。

一、一般资料

       患者，女性，51岁，主因"双下肢水肿、泡沫尿增多2个月余"于2021年2月1日入院。至本院门诊检查，尿潜血1+，蛋白质3+，尿微白蛋白150 mg/L；白蛋白22.2 g/L，尿素氮9.9 mmol/L，肌酐131.1 μmol/L，总胆固醇8.06 mmol/L；血红蛋白95 g/L。入院后予调脂、护肾、降压等治疗，完善相关辅助检查。患者既往有"高血压"病史1年余，间断使用"拜新同"治疗；发现"右侧肾上腺结节灶"1年余，定期复查；有"慢性乙型病毒性肝炎"病史1年余，目前疾病恢复良好；曾于10年前行"子宫肌瘤切除术"，术后恢复良好；无药物过敏史。

       入院体格检查：体温36.5℃，脉搏92次/min，呼吸18次/min，血压191/91 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清晰，自主体位。心律齐，无杂音。四肢外观正常，有中度双下肢水肿。

二、检查

尿常规：尿潜血3+，蛋白质3+，尿微白蛋白150 mg/L，红细胞33/μl。

尿本-周氏蛋白定性检查：阴性。

血常规：白细胞7.66×10 9/L，血红蛋白95 g/L，血小板312×10 9/L。

生化：总蛋白43.3 g/L，白蛋白22.2 g/L，碱性磷酸酶29.3 U/L，γ-谷氨酰转移酶5.8 U/L，乳酸脱氢酶259.7 U/L，尿素氮9.9 mmol/L，肌酐131.1 μmol/L，总胆固醇8.06 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.54 mmol/L，钾2.75 mmol/L，氯113.4 mmol/L。

免疫球蛋白IgG 3.16 g/L（升高），IgA 1.03 g/L，IgM 0.86 g/L，补体正常。

免疫固定蛋白电泳：IgG-kappa型M蛋白血症（微量）。血清游离轻链检测：Fκ 373.0 mg/L，Fλ 62.8 mg/L，Fκ/Fλ 5.939。

尿系列蛋白：24 h尿蛋白定量6.83 g，β 2微球蛋白34.8 mg/L，α 1微球蛋白144 mg/L，尿免疫球蛋白G344 mg/L。

甲乙丁戊抗体测定：HBsAg乙肝表面抗原2.6 IU/ml，HBcAb乙肝核心抗体7.84 s/CO。

凝血功能：活化部分凝血活酶时间24.6 s，纤维蛋白原6.03 g/L，D-二聚体3.67 mg/L。

骨髓细胞学：幼稚浆细胞11%，成熟浆细胞11%，多发性骨髓瘤可能。

骨髓穿刺检查示浆细胞增生。骨髓瘤全身CT扫描：（1）颅骨小圆形低密度灶及右侧股骨颈、双侧股骨下端高密度灶。（2）附见双侧胸腔、心包积液。骨髓流式细胞学测定：正常浆细胞占有核细胞的0.15%，强表达CD138、CD38，表达CD19、CD27、CD81。

肾脏病理穿刺活检。

（1）免疫荧光：4个肾小球，IgG++，IgA+，IgM++，C3+++，C1q+−，FRA+−，IgG1−，IgG4−，PLA2R−，THSD7A−，kappa+，lambda−，AA−。沉积部位：肾小球系膜区及节段毛细血管壁；沉积方式：团块状、颗粒状。（2）光镜描述：标本内共查见10个肾小球，其中2个球性硬化，余肾小球内皮细胞、系膜细胞和基质中到重度弥漫增生呈结节状改变致毛细血管袢腔狭窄，毛细血管丛分叶状改变。PASM染色显示毛细血管基底膜增厚，节段呈双轨状改变，系膜见嗜复红蛋白沉积。肾小管间质中到重度病变。肾小管片状或灶状萎缩，余小管上皮细胞颗粒变性或空泡变性或滴状变性，管腔内见蛋白管型。肾间质多灶性淋巴单核细胞浸润，伴灶状或网络状纤维结缔组织增生（间质纤维化面积约占50%）。小动脉壁增厚。刚果红染色阴性。

（3）电镜描述：电镜下见1个肾小球，肾小球基底膜内、系膜区及肾小管基底膜外侧见泥沙样电子致密沉积物。

三、诊断与鉴别诊断

1．诊断：

肾病综合征，轻链肾病，多发性骨髓瘤。

2．鉴别诊断：

（1）结节性糖尿病肾小球硬化症。结节性糖尿病肾小球硬化症是与MIDD相似的PAS阳性结节性肾小球病。光镜下可见肾小球基底膜均质性增厚，KW结节形成；电镜下无免疫复合物沉积。本例患者肾活检病理不支持此病。

（2）淀粉样变肾病。淀粉样变肾病刚果红染色为阳性，偏振光显微镜下呈苹果绿色双折射光，且电镜下表现为直径8~14 nm、无分支、排列紊乱的纤维丝状结构。本例患者刚果红染色阴性，不考虑该病。

（3）致密沉积病（DDD）。致密沉积病电镜下可见高度亲锇、致密的电子致密物沉积于肾小球基底膜。而本例患者肾脏病理示肾小球基底膜内、系膜区及肾小管基底膜外侧泥沙样电子致密沉积物。

（4）纤维样肾小球病。该病肾小球内存在类似淀粉样纤维丝样物质或类似中空的微管样结构的纤维样物质，且淀粉样蛋白质特殊染色阴性。但纤维样肾小球病的纤维丝直径为15~25 mn，呈无规则排列，与本例患者电镜检查结果不符。

四、治疗

2021年3月4日行VRd方案化疗，同时予"伊班膦酸钠"骨保护治疗。

五、治疗结果、随访及转归

       2021年3月25日、4月16日继续行VRd方案化疗，总共3个疗程，同时予"伊班膦酸钠"骨保护治疗。2个疗程后复查骨穿及电泳提示疾病达CR。2021年4月血清游离轻链检测示Fκ 373.0 mg/L，Fλ 62.8 mg/L，Fκ/Fλ 5.939。尿常规示尿蛋白+++。24 h尿蛋白定量6.83 g。生化检查示白蛋白22.2 g/L，肌酐131.1 μmol/L，尿素氮9.9 mmol/L。5月16日行"环磷酰胺3 g×2 d"方案化疗。5月31日、6月1日行2次外周造血干细胞单采，共采集CD34细胞计数1.57×10 6/kg。6月30日起行第2次"环磷酰胺3 g×2 d"方案化疗。7月13日行外周造血干细胞单采，采集物CD34细胞计数4.59×10 6/kg。2次动员总计采集物CD34细胞计数6.16×10 6/kg，达到移植标准。9月9日起行VRd方案化疗。2021年11月病情评估：CR。11月22日行"马法兰140 mg/m 2"化疗，11月24日、11月25日行自体造血干细胞回输。2021年11月血清游离轻链检测示Fκ 37.0 mg/L，Fλ 48.7 mg/L，Fκ/Fλ 0.760。尿常规示尿蛋白+++。24 h尿蛋白定量4.32 g。生化检查示白蛋白29.2 g/L，肌酐106.7 μmol/L，尿素氮7.9 mmol/L。

       2022年2月9日起行"硼替佐米+地塞米松"维持治疗及骨保护治疗。2022年5月27日、9月26日复查骨穿、免疫固定电泳提示疾病仍处于CR状态。2022年5月血清游离轻链检测示Fκ 20.7 mg/L，Fλ 31.6 mg/L，Fκ/Fλ 0.655。尿常规示尿蛋白++。24 h尿蛋白定量2.87 g。生化检查示白蛋白32.4 g/L，肌酐103.5 μmol/L，尿素氮8.0 mmol/L。2022年9月血清游离轻链检测示Fκ 15.0 mg/L，Fλ 20.4 mg/L，Fκ/Fλ 0.735。尿常规示尿蛋白+。24 h尿蛋白定量1.23 g，肌酐96.8 μmol/L，尿素氮7.5 mmol/L。生化检查示白蛋白35.7 g/L。患者尿蛋白减少，双下肢水肿明显减轻。

       上述随访结果可知，患者血清游离轻链比值κ/λ总体呈下降趋势，24 h尿蛋白减少，血白蛋白升高，肌酐、尿素氮均减少。

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